KLEKSAN 2000 ANTI XA eritma 2000 anti-xa me/0,2ml N10

Инструкция KLEKSAN 2000 ANTI XA eritma 2000 anti-xa me/0,2ml N10

• Qadoqda soni

  10

• Umumiy ma'lumot

  KLEKSAN 2000 ANTI XA eritma 2000 anti-xa me/0,2ml N10 qo'lanishi bo'yicha ko'rsatmalar QO‘LLASH BO‘YICHA YO‘RIQNOMA KLEKSAN® KLEKSAN®   Preparatning savdo nomi: Kleksan® Ta‘sir etuvchi modda (XPN): enoksaparin natriy Dori shakli: in‘eksiya uchun eritma. Tarkibi: 1 shpris quyidagilarni saqlaydi:   6000 anti-Xa XB/0,6 ml (60 mg/0,6 ml ga ekvivalent). faol modda:enoksaparin natriy (Evp.F., firmaning MH) 60 mg*;   yordamchi modda:in‘eksiya uchun suv (Evp.F.) 0,6 ml gacha.     8000 anti-Xa XB/0,8 ml (80 mg/0,8 ml ga ekvivalent). Faol modda: enoksaparin natriy (Evp.F., firmaning MH) 80 mg*;   yordamchi modda: in‘eksiya uchun suv (Evp.F.) 0,8 ml gacha.   * – massa ishlatilayotgan enoksaparin natriyning miqdori asosida hisoblangan (nazariy faolligi 100 anti-Xa XB/ml). Ta‘rifi: tiniq, rangsizdan to och-sariq rangligacha bo‘lgan eritma. Farmakoterapevtik guruhi: bevosita ta‘sirga ega antikoagulyant vosita. ATX kodi – V01AV05   Farmakologik xususiyatlari Farmakodinamikasi Enoksaparin natriy – o‘rtacha molekulyar massasi taxminan 4,500 dalton bo‘lgan quyimolekulyar geparin; 2000 daltondan kamrog‘i – <20%; 2000 dan 8000 daltongacha – >68%, 8000 daltondan ortiq – <18%. Enoksaparin natriy cho‘chqaning ingichka ichagi shilliq qavatidan ajratib olingan, geparinning benzil efirini ishqoriy gidrolizi yordamida olinadi. Uning strukturasi 2-O-sulfo-4-enpirazinosuron kislotasining kimyoviy qaytarilmaydigan fragmenti va 2-N,6-O-disulfo-D-glyukopiranozidning kimyoviy     qaytariladigan fragmenti bilan ifodalanadi. Enoksaparinning strukturasi polisaxarid zanjirning qaytariladigan fragmentida taxminan 20% (taxminan 15% dan 25% gacha) 1,6-angidro hosilasini saqlaydi. Tozalangan in vitro tizimida enoksaparin natriy anti-Xa faollikka (taxminan 100 XB/ml) va pastroq anti-IIa yoki antitrombin faollikka (taxminan 28 XB/ml) ega. U profilaktik dozalarda ishlatilganida, u faollashgan qisman tromboplastin vaqtini (ACHTV) biroz o‘zgartiradi, trombositlar agregasiyasiga va fibrinogenni trombositlarning reseptorlari bilan bog‘lanish darajasiga amalda ta‘sir ko‘rsatmaydi. Plazmada anti-IIa faolligi, anti-Xa-faollikka nisbatan taxminan 10 marta past. O‘rtacha maksimal anti-IIa faolligi teri ostiga yuborilganidan keyin taxminan 3-4 soat o‘tgach kuzatiladi va tana vazniga 1 kg/mg ni ikki marta yuborish va tana vazniga 1,5 mg/kg bir marta yuborish bilan takror yuborilganidan keyin muvofiq 0,13 XB/ml va 0,18 XB/ml ga yetadi. O‘rtacha maksimal anti-Xa faolligi preparat teri ostiga yuborilganidan keyin 3-5 soat o‘tgach kuzatiladi va 20, 40 mg ni va 1 mg/kg va 1,5 mg/kg ni teri ostiga yuborilganidan keyin muvofiq taxminan 0,2; 0,4; 1,0 va 1,3 anti-Xa XB,ml ni tashkil qiladi. Farmakokinetikasi Ko‘rsatilgan dozalash tartiblarida enoksaparinning farmakokinetikasi to‘g‘ri proporsional xarakterga ega. Pasientlar guruhining ichida va o‘rtasida o‘zgaruvchanlik past. 40 mg enoksaparin natriy sutkada bir marta teri ostiga takror yuborilganidan keyin va enoksiparin natriy tana vazniga 1,5 mg/kg dozada sutkada bir marta teri ostiga yuborilganidan keyin, sog‘lom ko‘ngillilarda muvozanatli konsentrasiyaga 2 kunga kelib erishiladi, ayni vaqtda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon, bir marta yuborilganidan keyingiga qaraganda o‘rtacha 15% ga yuqori bo‘lgan. Enoksaparin natriy tana vazniga 1 mg/kg sutkalik dozada sutkada ikki marta teri ostiga takror yuborilganidan keyin muvozanatli konsentrasiyasiga 3-4 kundan keyin erishiladi, ayni vaqtda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon, bir marta yuborilganidan keyingi ko‘rsatkichga qaraganda o‘rtacha 65% ga yuqori va maksimal konsentrasiyalarining o‘rtacha qiymatlari muvofiq 1,2 XB/ml va 0,52 XB/ml ni tashkil qiladi. Teri ostiga yuborilganida enoksaparin natriyning anti-Xa faolligiga asoslanib baholangan biokiraolishligi 100% ga yaqin. Enoksaparin natriyning anti-Xa faolligini taqsimlanish hajmi taxminan 5 l ni tashkil qiladi va qon hajmiga yaqinlashadi. Enoksaparin natriy past klirensli preparatdir. Tana vazniga 1,5 mg/kg dozada 6 soat davomida vena ichiga yuborilgandan keyin, anti-Xa ning plazmadagi klirensini o‘rtacha qiymati 0,74 l/soat ni tashkil qiladi. Preparatni chiqarilishi 4 soatlik yarim chiqarilish davri (teri ostiga bir marta yuborilganidan keyin) va 7 soatlik (preparat ko‘p marta yuborilganidan keyin) yarim chiqarilish davri bilan monofazali xarakterga ega. Enoksaparin natriy juda past biologik faollikka ega bo‘lgan quyimolekulyar moddalarning hosil bo‘lishi bilan desulfatlanish va/yoki depolimerlanish yo‘li bilan asosan jigarda metabolizmga uchraydi. Preparatning faol fragmentlarini buyrak orqali chiqarilishi yuborilgan dozaning taxminan 10% ni tashkil qiladi va faol va nofaol fragmentlarining umumiy ekskresiyasi yuborilgan dozaning taxminan 40% ni tashkil qiladi. Yosh o‘tgan sari buyraklar faoliyatini pasayishi natijasida keksa pasientlarda enoksaparin natriyni chiqarilishi kechikishi mumkin. Buyrak faoliyati pasaygan bemorlarda enoksaparin natriyning klirensini kamayishi aniqlangan. 40 mg enoksaparin natriy sutkada bir marta teri ostiga takror yuborilganidan keyin, buyrak faoliyatini biroz (kreatinin klirensi 50-80 ml/min) va o‘rtacha buzilishi (kreatinin klirensi 30-50 ml/minut) bo‘lgan bemorlarda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon bilan ifodalangan anti-Xa faolligini oshishi yuz beradi. Buyrak faoliyatini og‘ir buzilishlari (kreatinin klirensi 30 ml/min dan kam) bo‘lgan bemorlarda farmakokinetik egri chiziq ostidagi maydon muvozanat holatida, 40 mg preparat sutkada bir marta teri ostiga takror yuborilganida o‘rtacha 65% yuqori bo‘lgan. Tana vazni oshiqcha bo‘lgan odamlarda preparat teri ostiga yuborilganida klirensi bir muncha kam. Agar bemorning tana vaznini hisobga olib dozaga tuzatish kiritilsa, unda 40 mg enoksaparin natriy teri ostiga bir marta yuborilganidan keyin anti-Xa faollik, odatdagi o‘rtacha tana vazniga ega pasientlarga nisbatan tana vazni 45 kg dan kam bo‘lgan ayollarda 50% ga yuqori va tana vazni 57 kg dan kam bo‘lgan erkaklarda 27% ga yuqori bo‘ladi. Qo‘llanilishi Jarrohlik aralashuvlarida, ayniqsa ortopedik va umumjarrohlik operasiyalarida venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish. O‘tkir terapevtik kasalliklar, shu jumladan o‘tkir yurak yetishmovchiligi va surunkali yurak yetishmovchiligining dekompensasiyasi (NYHA bo‘yicha III yoki IV sinf), o‘tkir nafas yetishmovchiligi oqibatida yotoq tartibidagi bemorlarda, shuningdek og‘ir o‘tkir infeksiyalarda va venoz tromb hosil bo‘lish xavfi omillaridan biri bilan birga o‘tkir revmatik kasalliklarda venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish (“Maxsus ko‘rsatmalar” ga qarang). O‘pka arteriyasining tromboemboliyasi bilan yoki o‘pka arteriyasining tromboemboliyasisiz kechuvchi chuqur venalar trombozini davolash. Gemodializ vaqtida (odatda seansning davomiyligi ko‘pi bilan 4 soat bo‘lganida), ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo‘lishini oldini olish. Nostabil stenokardiya va Q tishisiz miokard infarktini asetilsalisil kislotasi bilan birga davolash. Medikamentoz davolash yoki keyinchalik teri orqali koronar aralashuvi o‘tkazilishi lozim bo‘lgan pasientlarda ST segmentini ko‘tarilishi bilan kechuvchi o‘tkir miokard infarktini davolash uchun qo‘llaniladi. Qo‘llash usuli va dozalari Alohida hollardan tashqari (quyiga qarang: “ST segmentini ko‘tarilishisiz miokard infarktini medikamentoz va teri orqali koronar aralashuv yordamida davolash” va “Gemodializni o‘tkazishda ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo‘lishini oldini olish”) hollarda enoksaparin natriy teri ostiga chuqur yuboriladi. In‘eksiyalarni bemor yotganida o‘tkazgan afzal. Oldindan 20 mg va 40 mg to‘ldirilgan shprislar ishlatilganida, in‘eksiyadan oldin preparatni yo‘qotilishidan saqlanish uchun, shprisdan havo pufakchalarini chiqarib tashlash kerak emas. In‘eksiyalarni qorin devorining chap yoki o‘ng old lateral yoki orqa lateral sohalariga navbatma-navbat yuborish kerak. Ignani katta va ko‘rsatkich barmoq orasida yig‘ilgan va in‘eksiya tugagancha ushlab turiladigan teri burmasiga butun uzunligi bo‘ylab vertikal yuborish kerak. Preparat yuborilganiden keyin in‘eksiya joyini uqalash mumkin emas. Oldindan to‘ldirilgan bir martalik shpriq qo‘llashga tayyor. Preparatni mushak ichiga yuborish mumkin emas! Nojo‘ya ta‘sirlari Qon ketishi Boshqa antikoagulyantlar qo‘llanganida bo‘lgani kabi, ayniqsa qon ketishini rivojlanishiga yordam beruvchi organik shikastlanishlar, invaziv muolajalar yoki gemostazni buzuvchi preparatlarni ishlatilishi kabi yo‘ldosh xavf omillari borligida, qon ketishlari paydo bo‘lishi mumkin (“Maxsus ko‘rsatmalar” va “Boshqa dori vositalari bilan o‘zaro ta‘siri” ga qarang). Qon ketishi rivojlanganida preparatni yuborishni bekor qilish, qon ketishining sababini aniqlash va tegishli davolashni boshlash kerak. Og‘ir qon ketishlari, shu jumladan qorin orti va kalla suyagi ichki qon quyilishlarini (0,01-0,1% tez-tezlik bilan) rivojlanishi to‘g‘risida xabar berilgan. Bu hollardan ayrimlari o‘lim bilan yakunlangan. Kleksan spinal/epidural anesteziya va kiruvchi kateterlarni operasiyadan keyin ishlatish fonida qo‘llanganida, turli yaqqollik darajasidagi nevrologik buzilishlar, shu jumladan uzoq muddat saqlanuvchi yoki qaytmas falajga olib keluvchi neyroaksial gematomalarni (0,01-0,1% hollarda) hosil bo‘lish hollari ta‘riflangan. Trombositopeniya Davolash boshlanganidan keyin birinchi kunlar davomida ahamiyatsiz namoyon bo‘luvchi, o‘tkinchi, simptomsiz trombositopeniya rivojlanishi mumkin. Kam hollarda (0,01% dan kam) tromboz bilan birga kechuvchi autoimmun trombositopeniya rivojlanishi mumkin. Kam hollarda (0,01% dan kam) tromboz bilan birga kechuvchi autoimmun trombositopeniyani rivojlanishi to‘g‘risida xabar berilgan. Kam hollarda tromboz a‘zoning infarkti yoki qo‘l-oyoqlarning ishemiyasi bilan asoratlangan (“Maxsus ko‘rsatmalar” bo‘limiga qarang). Mahalliy reaksiyalar Kleksan teri ostiga yuborilganidan keyin in‘eksiya joyida og‘riq, 0,01% dan kam hollarda – gematoma kuzatilishi mumkin. Ayrim hollarda preparat yuborilgan joyda preparatni saqlovchi yallig‘langan qattiq tugun-infiltratlar hosil bo‘lishi mumkin, ular bir necha kundan keyin yo‘qoladi va preparatni bekor qilish uchun asos hisoblanmaydi, 0,001% hollarda in‘eksiya joyida, oldin purpura yoki eritematoz og‘riqli papulalarni paydo bo‘lishi bilan teri nekrozi rivojlanishi mumkin. Bunday hollarda Kleksan bilan davolashni to‘xtatish kerak. Boshqalar Teri (bullyoz toshmalar) va tizimli allergik reaksiyalar, shu jumladan anafilaktik va anafilaktoid reaksiyalar (0,01-0,1% tez-tezlik bilan) kam kuzatilgan. Allergik vaskulit hollari (0,01% dan kam) aniqlangan. Ayrim bemorlarga davolashni to‘xtatish talab qilinishi mumkin. Jigar fermentlarining faolligini simptomsiz va qaytuvchan oshishi ta‘riflangan. Geparin va postmolekulyar geparinlar qo‘llanganida giperkaliemiya hollari to‘g‘risida xabar berilgan. Quyimolekulyar geparin qo‘llanganida bo‘lgani kabi, davomli davolashda osteoporozni rivojlanish xavfini inkor qilish mumkin emas. Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar Enoksaparin natriy, geparin yoki uning hosilalariga, shu jumladan boshqa quyimolekulyar geparinlarga yuqori sezuvchanlik. Qon ketishining yuqori xavfi mavjud bo‘lgan holatlar va kasalliklar: xavf soluvchi abort, bosh miya tomirlarining anevrizmasi yoki aortaning qavatlanuvchi anevrizmasi (jarrohlik aralashuvidan tashqari), gemorragik insult, nazorat qilinmaydigan qon ketishi, og‘ir enoksaparin yoki geparin induksiyalagan trombositopeniya. Kleksanni yurakning sun‘iy klapanlari bo‘lgan homilador ayollarda qo‘llash tavsiya qilinmaydi. 18 yoshgacha bo‘lganlar (samaradorligi va xavfsizligi aniqlanmagan)da qo‘llash mumkin emas. Quyidagi holatlarda ehtiyotkorlik bilan ishlatish kerak: Gemostazni buzilishlari (shu jumladan, gemofiliya, trombositopeniya, gipokoagulyasiya, Villebrand kasalligi va boshq.), og‘ir vaskulit; me‘da yoki 12-barmoq ichakning yara kasalligi yoki me‘da-ichak yo‘llarining boshqa eroziv-yarali shikastlanishlari; yaqinda o‘tkazilgan ishemik insult; nazorat qilib bo‘lmaydigan og‘ir arterial gipertoniya; diabetik yoki gemorragik retinopatiya; og‘ir qandli diabet; yaqinda o‘tkazilgan yoki taxmin qilingan nevrologik yoki oftalmologik operasiyalar; spinal yoki epidural anesteziyani o‘tkazish (gematomani rivojlanishini potensial xavfi), orqa miya punksiyasi (yaqinda o‘tkazilgan); yaqinda bo‘lgan tug‘ruqlar; bakterial endokardit (o‘tkir yoki nimo‘tkir); perikardit yoki perikardial suv yig‘ilishi; buyrak va/yoki jigar yetishmovchiligi; bachadon ichki kontrasepsiyasi (BIK); og‘ir jarohat (ayniqsa markaziy nerv tizimining), katta yuzalardagi ochiq jarohatlar; gemostaz tizimiga ta‘sir qiluvchi preparatlarni bir vaqtda qabul qilish. Kompaniyada Kleksan preparatini quyidagi kasalliklar: faol tuberkulyoz, nur bilan davolashda (yaqinda o‘tkazilgan) klinik qo‘llanishi bo‘yicha ma‘lumotlar yo‘q. Dorilarning o‘zaro ta‘siri Kleksanni boshqa dori vositalari bilan aralashtirish mumkin emas! Enoksaparin natriy va boshqa quyimolekulyar geparinlarni navbatma-navbat qo‘llash mumkin emas, chunki ular bir-biridan ishlab chiqarish usuli, molekulyar og‘irligi, spesifik anti-Xa faolligi, o‘lchov birligi va dozasi bilan farq qiladi. Va buning oqibatida preparatlarning farmakokinetikasi va biologik faollik turlichadir (anti-Xa faollik, trombositlar bilan o‘zaro ta‘siri). Tizimli ta‘sirga ega salisilatlar, asetilsalisil kislotasi, nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalar (shu jumladan ketorolak), molekulyar massasi 40 kDa bo‘lgan dekstran, tiklopidin va klopidogrel bilan, tizimli glyukokortikosteroidlar bilan, boshqa antitrombositar preparatlar (shu jumladan IIb/IIIa glikoprotein antagonistlari) bilan – qon ketishini rivojlanishini oshishi (“Maxsus ko‘rsatmalar”ga qarang). Dozani oshirib yuborilishi Vena ichiga, ekstrakorporal yoki teri ostiga qo‘llanganida Kleksanning dozasini tasodifan oshirib yuborilishi gemorragik asoratlarga olib kelishi mumkin. Ichga xatto katta dozalar qabul qilinganida preparatni so‘rilish ehtimoli kam. Antikoagulyant samaralarni, asosan protamin sulfatini vena ichiga sekin yuborish yo‘li bilan neytrallash mumkin, uning dozasi yuborilgan Kleksanning dozasiga bog‘liq. Bir mg (1 mg) protamin sulfati bir mg (1mg) Kleksanning antikoalugyant samarasini neytrallaydi (protamin tuzlarini qo‘llash to‘g‘risidagi ma‘lumotlarga qarang), agarda enoksaparin natriy protaminni yuborishdan 8 soat oldin yuborilgan bo‘lsa 0,5 mg protamin 1 mg Kleksanning antikoagulyant samarasini neytrallaydi, agarda oxirgisi yuborilgan vaqtdan 8 soatdan ortiq vaqt o‘tgan bo‘lsa yoki protaminning ikkinchi dozasini yuborish zarurati bo‘lsa. Agarda enoksaparin natriy yuborilganidan keyin 12 va undan ortiq vaqt o‘tgan bo‘lsa, preparatni yuborish talab qilinmaydi. Biroq, xatto protamin sulfatning katta dozalari yuborilganida ham, Kleksanning anti-Xa faolligi neytrallanmaydi (maksimal 60% gacha). Maxsus ko‘rsatmalar Preparat oldini olish maqsadlarida buyurilganida qon oquvchanligini oshishiga tendensiya kuzatilmagan. Preparat davolash maqsadlarida buyurilganida keksa yoshli pasientlarda (ayniqsa 80 yoshdan oshganlar) qon ketishlarini rivojlanish xavfi bor. Pasientning holatini sinchiklab kuzatish tavsiya qilinadi. Gemostazni buzish qobiliyatiga ega preparatlarni (salisilatlar, asetilsalisil kislotasi, nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalar, shu jumladan ketorolak; molekulyar massasi 40 kDa bo‘lgan dekstran, tiklopidin, klopidogrel; glyukokortikosteroid preparatlar, trombolitiklar, antikoagulyantlar, antiagregantlar, shu jumladan IIb/IIIa glyukoprotein reseptorlarining antagonistlari) qo‘llash, ularni qo‘llash qat‘iy ko‘rsatilgan holatlardan tashqari hollarda enoksapain natriy bilan davolashni boshlashdan oldin to‘xtatilishi tavsiya qilinadi. Agarda enoksaparin natriyni bu preparatlar bilan majmuada qo‘llash ko‘rsatilgan bo‘lsa, unda tegishli laborator ko‘rsatkichlarni sinchkov klinik kuzatuvi va monitoringini o‘tkazish kerak. Buyraklar faoliyatini buzilishi bo‘lgan pasientlarda anti-Xa faollikni oshishi natijasida qon ketishini rivojlanishini xavfi bor. Bu oshish buyraklar faoliyatini og‘ir buzilishlari (kreatinin klirensi 30 ml/min dan kam) bo‘lgan pasientlarda ahamiyatli kuchayishi tufayli, preparat oldini olish uchun ham, davolash uchun ham buyurilganida dozani to‘g‘rilashni o‘tkazish tavsiya qilinadi. Garchi buyraklar faoliyatini yengil va o‘rtacha buzilishi (kreatinin klirensi 30-50 ml/min yoki 50-80 ml/min) bo‘lgan pasientlarda dozani to‘g‘rilash talab qilinmasada, bunday pasientlarning holatini sinchkov nazoratini o‘tkazish tavsiya qilinadi. Enoksaparin natriyning anti-Xa faolligini, uni tana vazni 45 kg dan kam ayollarga va tana vazni 57 kg dan kam erkaklarga oldini olish maqsadida buyurilishida oshishi, qon ketishlarini rivojlanish xavfini oshishiga olib kelishi mumkin. Geparin chaqirgan autoimun trombositopeniyaning xavfi, quyimolekulyar geparinlar ishlatilganida ham mavjuddir. Agarda trombositopeniya rivojlansa, unda u odatda enoksaparin natriy bilan davolash boshlanganidan keyin 5- va 21-chi kunlar orasida aniqlanadi. Shuning uchun preparat bilan davolashni boshlashdan oldin va uni qo‘llash vaqtida trombositlar sonini muntazam nazorat qilish tavsiya qilinadi. Trombositlarning sonini tasdiqlangan ahamiyatli pasayishida (dastlabki ko‘rsatkichga nisbatan 30-50% ga) enoksaparin natriyni darhol bekor qilish va bemorni boshqa davolashga o‘tkazish kerak. Spinal/epidural anesteziya Boshqa antikoagulyantlar qo‘llanganida bo‘lgani kabi, Kleksan spinal/epidural anesteziyaning fonida ishlatilganida barqaror yoki qaytmas falajni rivojlanishi bilan, neyroaksial gematomalarni paydo bo‘lish hollari ta‘riflangan. Bu ko‘rinishlarni paydo bo‘lish xavfi preparat 40 mg yoki pastroq dozada qo‘llanganida pasayadi. Xavf, preparatning dozasi oshirilganida, shuningdek operasiyadan keyin kateterlar ishlatilganida yoki gemostazga xuddi shunday ta‘sir ko‘rsatuvchi nosteroid yallig‘lanishga qarshi vositalar kabi qo‘shimcha preparatlar yo‘ldash ishlatilganida oshadi (“Boshqa dori vositalari bilan o‘zaro ta‘siri” ga qarang). Xavf shuningdek jarohatli o‘tkazilgan yoki takroriy orqa-miya punksiyada ham oshadi. Epidural yoki spinal anesteziyada orqa miya kanalidan qon ketishi xavfini pasaytirish uchun preparatning farmakologik profilini hisobga olish lozim (“Farmakologik xususiyatlari”ga qarang). Kateterni o‘rnatish yoki olib tashlashni enoksaparin natriyning past antikoagulyant samarasida o‘tkazgan afzal. Kateterni o‘rnatish yoki olib tashlash, chuqur venalarning trombozini oldini olish uchun, Kleksanning oldini olish dozalari qo‘llanganidan keyin 10-12 soat o‘tgach o‘tkaziladi. Pasientlar enoksaparin natriyning yuqori dozalarini (1 mg/kg sutkada 2 marta yoki 1,5 mg/kg sutkada 1 marta) olayotgan hollarda, ushbu muolajalarni uzoqroq vaqt oralig‘iga (24 soat) kechiktirish kerak. Preparatni keyingi yuborishlari kateter olib tashlanganidan keyin kechi bilan 2 soatdan keyin amalga oshirilishi kerak. Agarda shifokor epidural/spinal anesteziyani o‘tkazish vaqtida antikoagulyant davolashni buyursa, orqa og‘riqlari, sensor va motor funksiyalarini buzilishi (oyoqlarda jimirlash yoki holsizlik), ichak va/yoki qovuqning faoliyatini buzilishi kabi har qanday nevrologik simptomlarni aniqlash uchun, pasientni o‘ta sinchkovlik bilan muntazam kuzatish kerak. Pasientga yuqorida ta‘riflangan simptomlar paydo bo‘lganida shifokorni darhol xabardor qilish kerakligi to‘g‘risida yo‘l-yo‘riq berish kerak. Orqa miya gematomasi uchun xos bo‘lgan simptomlar aniqlanganida, zarurati bo‘lganida orqa miya dekompressiyasini o‘z ichiga oluvchi shoshilinch diagnostika va davolash zarur. Geparin-induksiyalangan trombositopeniya Anamnezida geparin chaqirgan, tromboz bilan yoki usiz trombositopeniya to‘g‘risidagi ma‘lumotlar bo‘lgan bemorlarga Kleksanni maxsus ehtiyotkorlik bilan buyurish kerak. Geparin chaqirgan trombositopeniyaning xavfi bir necha yillar davomida saqlanishi mumkin. Agarda anamnez jihatidan, geparin chaqirgan trombopeniyani borligi taxmin qilinsa, unda in vitro sharoitida trombositlar agregasiyasining testlari, uni rivojlanish xavfini bashorat qilishda cheklangan ahamiyatga ega. Bunday hollarda Kleksanni buyurish to‘g‘risidagi qarorni faqat tegishli mutaxassis bilan maslahatlashgandan keyingina qabul qilish mumkin. Teri orqali koronar angioplastikasi Nostabil stenokardiya va Q tishisiz miokard infarktini davolashda invaziv tomir muolajasi bilan bog‘liq qon ketishi xavfini kamaytirish maqsadida, son arteriyasining introdyuserini Kleksan teri ostiga yuborilganidan keyin 6-8 soat davomida olib tashlash mumkin emas. Keyingi hisoblangan dozani, son arteriyasining introdyuseri olib tashlanganidan keyin kechi bilan 6-8 soatdan keyin yuborish kerak. Qon ketishi va gematomalarni hosil bo‘lishi belgilarini o‘z vaqtida aniqlash uchun invaziya joyini kuzatish kerak. Yurakning sun‘iy klapanlari Yurakning sun‘iy klapanlari bo‘lgan pasientlarda tromboembolik asoratlarni oldini olishda, Kleksanning samaradorligi va xavfsizligini ishonchli baholashga imkon beruvchi tekshirishlar o‘tkazilmagan. Preparatni bu maqsadlarda qo‘llash uchun tavsiya qilib bo‘lmaydi (“Qo‘llash mumkin bo‘lmagan holatlar” bo‘limiga qarang). Laboratoriya testlari Tromboembolik asoratlarni oldini olish uchun ishlatiladigan dozalarda Kleksan qon ketish vaqtiga va umumiy koagulyasion ko‘rsatkichlarga, shuningdek trombositlar agregasiyasiga yoki ularni fibrinogen bilan bog‘lanishiga jiddiy ta‘sir qilmaydi. Doza oshirilganida ACHTV va qon ivish vaqti uzayishi mumkin. ACHTV va qon ivish vaqtini oshishi preparatning antitrombolitik faolligini oshishi bilan to‘g‘ri chiziqli bog‘liqlikda bo‘ladi, shuning uchun ularning monitoringini zarurati yo‘q. O‘tkir terapevtik kasalliklari bo‘lgan, yotoq tartibidagi bemorlarda venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish O‘tkir infeksiya, o‘tkir revmatik holatlar rivolangan hollarda, enoksaparinni profilaktik buyurilishi, faqat agarda yuqorida sanab o‘tilgan holatlar venoz tromb hosil bo‘lishini quyida sanab o‘tilgan xavf omillaridan biri qo‘shilib kelgandagina oqlangan: 75 yoshdan kattalar xavfli o‘smalar anamnezdagi trombozlar va emboliyalar gormonal davolash yurak yetishmovchiligi surunkali nafas yetishmovchiligi Jarrohlik aralashuvlarida, ayniqsa ortopedik va umumjarrohlik operasiyalarida venoz trombozlar va emboliyalarni oldini olish Tromboz va emboliyalarning rivojlanishini o‘rtacha xavfi (umumjarrohlik operasiyalari) bo‘lgan bemorlarga Kleksanning tavsiya qilingan dozasi teri ostiga sutkada bir marta 20-40 mg ni tashkil qiladi. Birinchi in‘eksiya jarrohlik aralashuvidan 2 soat oldin o‘tkaziladi. Tromboz va emboliyalarni rivojlanishini yuqori xavfi (ortopedik operasiyalar) bo‘lgan bemorlarga preparat teri ostiga sutkada bir marta 40 mg dozada tavsiya qilinadi, birinchi doza jarrohlik aralashuvidan 12 soat oldin yoki operasiyadan keyin 12-24 soat o‘tgach yuborishni boshlash bilan 30 mg dan sutkada ikki marta yuboriladi. Kleksan bilan davolashning davomiyligi 7-10 kunni tashkil qiladi. Zarurati bo‘lganida davolashni tromboz va emboliyani rivojlanish xavfi saqlanib turguncha davom ettirish mumkin (masalan, ortopediyada Kleksan 40 mg dozada sutkada bir marta 5 hafta davomida buyuriladi). Kleksanni spinal/epidural anesteziyada, shuningdek koronar revaskulyarizasiya muolajalarida buyurishning o‘ziga xos xususiyatlari “Maxsus ko‘rsatmalar” bo‘limida ta‘riflangan. O‘tkir terapevtik kasalliklar oqibatida yotoq tartibida bo‘lgan bemorlarda venoz tromboz va emboliyalarni oldini olish Kleksanning tavsiya qilingan dozasi 6-14 kun davomida teri ostiga sutkada bir marta    40 mg ni tashkil qiladi. O‘pka arteriyasining tromboemboliyasi bilan yoki o‘pka arteriyasining tromboemboliyasisiz chuqur venalar trombozini davolash Preparat teri ostiga tana vazniga 1,5 mg/kg hisobidan sutkada bir marta yoki tana vazniga 1 mg/kg dozada sutkada ikki marta yuboriladi. Asoratlangan tromboembolik buzilishlari bo‘lgan bemorlarda preparatni 1 mg/kg dozada qo‘llash tavsiya qilinadi. Davolashning davomiyligi o‘rtacha 10 kunni tashkil qiladi. Ichga qabul qilish uchun antikoagulyantlar bilan davolashni darhol boshlagan ma‘qul, bunda Kleksan bilan davolashni yetarli antikoagulyant samaraga erishilgunicha davom ettirish kerak, ya‘ni xalqaro normallashgan nisbat (MNO) 2,0-3,0 ni tashkil qilishi kerak. Gemodializ vaqtida ekstrakorporal qon aylanish tizimida tromb hosil bo‘lishini oldini olish Kleksanning dozasi tana vazniga o‘rtacha 1 mg/kg ni tashkil qiladi. Qon ketishini rivojlanishining yuqori xavfida dozani tomirga ikki tomonlama tushish mumkinligida tana vazniga 0,5 mg/kg gacha yoki tomirga bir tomonlama tushishida 0,75 mg ga pasaytirish kerak. Gemodializda preparatni gemodializ seansining boshida shuntning arterial sohasiga yuborish kerak. Odatda to‘rt soatlik seans uchun bir doza yetarlidir, biroq fibrin halqalari aniqlanganida davomliroq o‘tkazilgan gemodializda preparatni tana vazniga 0,5-1 mg/kg hisobidan qo‘shimcha yuborish mumkin. Nostabil stenokardiya va Q tishisiz miokard infarktini davolash Kleksan tana vazniga 1 mg/kg hisobidan har 12 soatda teri ostiga, bir vaqtda asetilsalisil kislotasini 100-325 mg dozada sutkada bir marta buyurish bilan yuboriladi. Davolashning o‘rtacha davomiyligi 2-8 kunni (bemorning klinik holati barqarorlashgunicha) tashqil qiladi. ST segmentini ko‘tarilishi bo‘lgan miokard infarktini medikamentoz yoki teri orqali koronar aralashuv yordamida davolash Davolashni enoksaparin natriyni 30 mg dozada vena ichiga bolyusli yuborish bilan boshlanadi va undan keyin darhol (taxminan 15 minut da) enoksaparin natriyni 1 mg/kg dozada teri ostiga yuborish o‘tkaziladi (shu bilan birga, birinchi ikki teri osti in‘eksiyalarini o‘tkazishda 100 mg enoksaparin natriy yuborilishi mumkin). So‘ngra barcha keyingi teri osti in‘eksiyalari tana vazniga 1 mg/kg hisobidan har 12 soatda yuboriladi (ya‘ni, tana vazni 100 kg dan ortiq bo‘lganida doza 100 mg dan oshishi mumkin). 75 yoshli va undan oshgan shaxslarda boshlang‘ich vena ichiga bolyusli yuborish qo‘llanmaydi. Enoksaparin natriy 0,75 mkg/kg dozada har 12 soatda teri ostiga yuboriladi (shu bilan birga, birinchi ikki teri osti in‘eksiyalarini o‘tkazishda maksimal 75 mg enoksaparin natriy yuborilishi mumkin). So‘ngra barcha keyingi teri osti dozalari har 12 soatda tana vazniga 0,75 mg/kg hisobidan yuborilishi mumkin (ya‘ni, tana vazni 100 kg dan ortiq bo‘lganida doza 75 mg dan ortiq bo‘lishi mumkin). Trombolitiklar (fibrin-spesifik va fibrin-nospesifik) bilan majmuada enoksaparin natriy trombolitik davolash boshlanishidan oldin 15 minutgacha, undan keyin 30 minutgacha intervalda yuborilishi mumkin. ST segmentini ko‘tarilishi bo‘lgan o‘tkir miokard infarkti aniqlanganidan keyin iloji boricha tezroq asetilsalisil kislotasini qabul qilish bir vaqtda boshlanishi kerak, va agarda qarshi ko‘rsatmalar bo‘lmasa, u 75 dan 327 mg gacha dozada har kuni kamida 30 kun davomida davom etishi kerak. Preparat bilan tavsiya qilingan davolashning davomiyligi 8 kunni tashkil qiladi, yoki agarda gospitalizasiya davri 8 kundan kamni tashkil qilsa, pasientni stasionardan chiqarilishagacha davom etadi. Enoksaparin natriyni bolyusli yuborish venoz kateter orqali o‘tkazilishi lozim va enoksaparin natriy boshqa dori vositalari bilan aralashtirilishi yoki birga yuborilishi mumkin emas. Tizimda boshqa dori vositalarining qoldiqlarini borligiga va ularni enoksaparin natriy bilan o‘zaro ta‘siriga yo‘l qo‘ymaslik uchun, venoz kateter enoksaparin natriyni vena ichiga bolyusli yuborishdan oldin va keyin 0,9% natriy xloridi yoki dekstroz eritmasining yetarli miqdori bilan yuvilishi lozim. Enoksaparin natriy 0,9% natriy xloridi eritmasi va 5% dekstroza eritmasi bilan xavfsiz yuborilishi mumkin. ST segmentini ko‘tarilishi bo‘lgan o‘tkir miokard infarktini davolashda 30 mg enoksaparin natriyni bolyusli yuborilishini o‘tkazish uchun, 60 mg, 80 mg va 100 mg bo‘lgan shisha shprislardan, ularda faqat 30 mg (0,3 ml) qolishi uchun preparatning ortiqcha miqdori chiqarib tashlanadi. 30 mg doza bevosita vena ichiga yuborilishi mumkin. Enoksaparin natriyni venoz kateter orqali yuborishni o‘tkazish uchun 60 mg, 80 mg va 100 mg preparatni teri ostiga yuborish uchun oldindan to‘ldirilgan shprislar ishlatilishi mumkin. 60 mg bo‘lgan shprislarni ishlatish tavsiya qilinadi, chunki bu shprisdan chiqarib tashlanadigan preparatning miqdorini kamaytiradi. 20 mg li shprislar ishlatilmaydi, chunki ularda 30 mg enoksaparin natriyni bolyusli yuborish uchun preparat yetarli emas. 40 mg li shprislar ham ishlatilmaydi, chunki ularda bo‘linmalar yo‘q va shuning uchun 30 mg li miqdorni aniq o‘lchab olishning iloji yo‘q. Teri orqali koronar aralashuv o‘tkaziladigan pasientlarda, agarda enoksaparin natriyning oxirgi teri osti in‘eksiyasi, koronar arteriyaning toraygan joyiga yuborilgan ballonli kateterni shishirilishidan oldin 8 soatdan kam vaqtda o‘tkazilgan hollarda enoksaparin natriyni qo‘shimcha yuborish talab qilinmaydi. Agarda enoksaparin natriyning oxirgi teri osti in‘eksiyasi ballonli kateterni shishirishdan oldin 8 soatdan ko‘p vaqtda o‘tkazilgan bo‘lsa, enoksaparin natriyni 0,3 mg/kg dozada vena ichiga qo‘shimcha bolyusli yuborilishini o‘tkazish kerak. Teri orqali koronar aralashuvlarni o‘tkazishda kichik hajmlarni venoz kateterga qo‘shimcha bolyusli yuborishning aniqligini oshirish uchun, preparatni 3 mg/ml konsentrasiyagacha suyultirish tavsiya qilinadi. Eritmani suyultirishni bevosita ishlatishdan oldin o‘tkazish tavsiya qilinadi. Enoksaparin natriyning 3 mg/ml konsentrasiyali eritmasini olish uchun oldindan to‘ldirilgan 60 mg li shpris yordamida, 50 ml infuzion eritmasi bo‘lgan (ya‘ni 0,9% natriy xloridi eritmasi yoki 5% dekstroza eritmasi bo‘lgan) idishni ishlatish tavsiya qilinadi. Infuzion eritmasi bo‘lgan idishdan oddiy shpris yordamida 30 ml eritma olib tashlanadi. Enoksaparin natriyni (60 ml li teri ostiga yuborish uchun shprisning ichidagisini) idishda qolgan 20 ml infuzion eritmaga qo‘shiladi. Enoksaparin natriyning suyultirilgan eritmasi bo‘lgan idishning ichidagisi ehtiyotkorlik bilan aralashtiriladi. Shpris yordamida yuborish uchun enoksaparin natriyning suyultirilgan eritmasidan quyidagi formula bo‘yicha hisoblangan kerakli hajmi olinadi: Suyultirilgan eritmaning hajmi = pasientning vazni (kg) x 0,1 yoki quyida keltirilgan jadval yordamida olinadi. Suyultirilganidan keyin vena ichiga yuborilishi lozim bo‘lgan hajmlar Vazni (kg) Kerakli doza (0,3 mg/kg) (mg) 3 mg/ml konsentrasiyagacha suyultirilgan eritmaning yuborish uchun kerakli bo‘lgan hajmi (ml) 45 13,5 4,5 50 15 5 55 16,5 5,5 60 18 6 65 19,5 6,5 70 21 7 75 22,5 7,5 80 24 8 85 25,5 8,5 90 27 9 95 28,5 9,5 100 30 10 Keksa yoshli pasientlar ST segmentini ko‘tarilishi bo‘lgan miokard infarktini davolashdan tashqari (yuqoriga qarang), barcha boshqa ko‘rsatmalar uchun keksa pasientlarda, agarda ularda buyraklar faoliyatini buzilishi bo‘lmasa, enoksaparin natriyning dozasini pasaytirish talab qilinmaydi. Buyrak yetishmovchiligi bo‘lgan pasientlar  Buyraklar faoliyatini og‘ir buzilishi (endogen kreatininning klirensi 30 ml/min dan kam) Enoksaparin natriyning dozasi quyida keltirilgan jadvalga muvofiq pasaytiriladi, chunki bu pasientlarda preparatni to‘planishi yuz beradi. Preparat davolash maqsadida qo‘llanganida dozalash tartibini quyidagicha to‘g‘rilash tavsiya qilinadi: Odatdagi dozalash tartibi Og‘ir buyrak yetishmovchiligidagi dozalash tartibi 1 mg/kg teri ostiga sutkada 2 marta 1 mg/kg teri ostiga sutkada 1 marta 1,5 mg teri ostiga sutkada bir marta 1 mg/kg teri ostiga sutkada bir marta Bir marta: 300 mg ni bolyusli vena ichiga yuborish plyus 1 mg/kg teri ostiga; keyinchalik teri ostiga 1 mg/kg dozada sutkada ikki marta yuborish bilan Bir marta: 300 mg ni bolyusli vena ichiga yuborish plyus 1 mg/kg teri ostiga; keyinchalik teri ostiga 1 mg/kg dozada sutkada bir marta yuborish bilan ≥75 yoshli keksa pasientlar (faqat ST segmentini ko‘tarilishi bilan kechuvchi o‘tkir miokard infartida 0,75 mg/kg teri ostiga sutkada ikki marta boshlang‘ich bolyusli yuborishsiz 1 mg/kg teri ostiga sutkada bir marta boshlang‘ich bolyusli yuborishsiz Preparat profilaktika maqsadida qo‘llanganida dozalash tartibini quyidagicha to‘g‘rilash tavsiya qilinadi Odatdagi dozalash tartibi Og‘ir buyrak yetishmovchiligida dozalash tartibi 40 mg teri ostiga sutkada bir marta 20 mg teri ostiga sutkada bir marta 20 mg teri ostiga sutkada bir marta 20 mg teri ostiga sutkada bir marta Dozalash tartibiga tavsiya qilingan o‘zgartiris